De brand bij Rivierduinen op 12 maart 2011  (bekeken door een FRAME-bril) Inleiding Op 12 maart 2011 ontstond omstreeks 21.37 uur een brand in een van de patiëntenkamers van de afdeling Intensieve Zorg Ouderen-4 (IZO-4) van de psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest. Drie patiënten overleden als gevolg van deze brand. De rook verspreidde zich snel door een deel van het gebouw en personeelsleden waren al spoedig machteloos. Zij moesten vijf patiënten achterlaten in de brandende vleugel. Twee van hen kwamen ter plaatse om het leven als gevolg van een koolmonoxidevergiftiging, drie patiënten konden nog worden gered met hulp van de brandweer. Een van hen overleed alsnog enkele dagen later. Dit is een brand met een onverwachte tragische afloop,  die heel wat aandacht heeft gekregen. Op het internet vinden hierover we meerdere rapporten terug,  bv.  op de website :  veiligezorgiederszorg.nl   De rapporten geven heel wat informatie over de situatie van de brandveiligheid in de zorgsector en maken duidelijk dat de discussie hierover in Nederland nog lang niet rond is. In dit artikel wordt nagegaan of het gebruik van FRAME zou kunnen bijdragen tot een beter concept van brandveiligheid voor de zorgsector. Informatie uit de rapporten. Van het internet werden de volgende rapporten gedownload en gebruikt bij de bespreking. VROM - Rapport Inspectie Brandveiligheid zorginstellingen van 2011. In dit rapport wordt verslag uitgebracht van de resultaten van het onderzoek dat is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de VROM- Inspectie in samenwerking met de Arbeidsinspectie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg  bij een aselecte steekproef van 95 residentiële zorginstellingen.  De vragen die bij dit onderzoek werden gesteld waren: 1. Wat is de bouwkundige brandveiligheid op dit moment? 2. Worden de gebruiksvoorschriften van het Gebruiksbesluit nageleefd? 3. Is er sprake van een adequate bedrijfshulpverlening? 4. Beschikken de betrokken organisaties over brandveiligheidsbeleid en is dit geïmplementeerd en afdoende geborgd? De antwoorden laten zien dat er op vele vlakken één of meerdere tekortkomingen zijn, waardoor de brandveiligheid in de zorgsector niet echt gewaarborgd is, en dat de toestand sinds het eerste onderzoek van 2003 niet merkbaar verbeterd is. De conclusies van het rapport zijn: 1.De gebruiksvoorschriften en het Gebruiksbesluit worden redelijk goed nageleefd. 2. De bouwkundige brandveiligheid van veel zorginstellingen  schiet tekort, vooral wat betreft de compartimentering en subcompartimentering; 3.De bedrijfshulpverlening is niet overal op orde, met name ten aanzien van de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) ; 4.Een groot deel van de instellingen beschikt wel over een veiligheidsbeleid, dit wordt echter onvoldoende geborgd. Ook is het brandveiligheidsbewustzijn van medewerkers op de werkvloer en het management vaak onvoldoende. 5. Het gemeentelijk toezicht  schiet tekort, en vaak  beperkt is tot de naleving van de gebruiksvoorschriften.  Het toezicht op de brandveiligheid van zorginstellingen is  versnipperd , niet transparant en op onderdelen onvolledig. Het Rapport COT: Brand bij Rivierduinen. Evaluatie van de gebeurtenissen en aanpak (2011). Dit rapport is in opdracht van de raad van bestuur van Rivierduinen opgesteld, en geeft een goed overzicht van de situatie bij Rivierduinen voor de brand, van het verloop van de gebeurtenissen, en van de lessen die men uit de gebeurtenis heeft getrokken. Opmerkelijk is hierbij dat Rivierduinen  nagenoeg geen van de gebreken vertoont die in het VROM rapport werden vermeld, en dus bij de "betere" instellingen mag gerekend worden.  Waar de meeste instellingen hun brandveiligheidsbeleid richten op de naleving van wet- en regelgeving (Bouwbesluit, Gebruiksbesluit)  is Rivierduinen in overleg met de plaatselijke brandweer verder gegaan dan gebruikelijk, zodat het COT  eigenlijk wel terecht concludeert :  " Deze calamiteit kon gebeuren ondanks de inspanningen die zijn gedaan op het gebied van brandveiligheid." Rapport van de Nederlandse Onderzoeksraad van april 2012. Het rapport dat de Nederlandse Onderzoeksraad hierover publiceerde bevat voldoende gegevens om een FRAME berekening voor dit gebouw te maken. Van dat rapport zijn er twee versies beschikbaar, de verkorte publieksversie vindt u hier, en daarin staan de omstandigheden van de brand voldoende beschreven. De uitgebreide versie van het rapport kan men downloaden op de website van de Onderzoeksraad, via deze link.  De Onderzoeksraad gaat  bij zijn onderzoek uit van risicomanagement, waarin een systematische en transparante aanpak van risico's voorop staat.   Het rapport van de Onderzoeksraad verwijst een aantal keren naar de andere rapporten  van COT en VROM.  FRAME berekeningen. Omdat FRAME een werkinstrument is dat bij risicomanagement kan gebruikt worden, is het interessant of de instelling en zijn adviseurs iets hadden kunnen leren met FRAME. De gegevens uit de rapporten werden gebruikt om het rekenblad in te vullen. Een eerste berekening werd opgevat zoals een ontwerper of beoordelaar die zou maken tijdens de ontwerpfase met de beschikbare of veronderstelde kenmerken van het gebouw en van het voorziene gebruik. Voor het bepalen van P-Ref, werd het gebouw opgevat als een deels  onbrandbare constructie die zal dienen als woning . Dit geeft voor Qi een waarde van 300 MJ/m² , voor Qm 500 MJ/m², voor T =100 °C  omdat de bewoners  moeilijk te evacueren zijn, voor m=0.3 als gemiddelde in een woonomgeving, voor M = 3 (klasse D, brandbare oppervlakken) .   Voor de afmetingen van het gebouw werd uit de beschrijving in het rapport van de Onderzoeksraad op blz. 22 afgeleid  dat de plattegrond op blz. .23  op schaal 1/250 is afgedrukt, wat  leidt tot een oppervlakte van 962 m² en een theoretische lengte van 50 m.  De hoogte onder plafond werd geschat op 2.5 m, en er zijn geen openingen aanwezig die in aanmerking komen voor rookafvoer. Het verdiepnummer E = 0, en het aantal toegangsrichtingen Z= 4. Voor het aanvaardbare risico A-Ref  werden de volgende aannames gemaakt: Voor de aanzetfactor a werden enkel de volgende ongunstige elementen in rekening gebracht : een elektrische installatie die conform is gebouwd, maar niet periodiek gekeurd en niet-controleerbare rokers. Het aantal uitgangen werd bepaald aan de hand van de op het plan zichtbare  draaideuren als 4 eenheden en 3 uitgangen naar buiten.  De aanwezigen werden als weinig mobiel ( type C) ,  met beperkt waarnemingsvermogen en paniekgevoelig gekenmerkt.  Dit geeft een theoretische evacuatietijd van 196 seconden .  De waarde van het gebouw werd geschat op 1 miljoen Euro  (ong. 1040 Euro/m²)  en voor de bedrijfsschade werd de activiteit als "administratie"  met  een hoge vaste kost of toegevoegde waarde beschouwd. Voor de beschermingsgraad D-Ref werden de volgende aannames gemaakt. De watervoorziening is goed, maar van lage druk (3bar) . Voor de normale bescherming werd alleen de aanwezigheid van een kleine interventieploeg als correctie ingevoerd. Voor de speciale bescherming werd rekening gehouden met  een niet adresseerbare automatische brandalarminstallatie met rookdetectors en een vrijwilligersbrandweer (met direct oproepbare parttime professionelen). Voor de brandweerstand werd een brandwerende draagconstructie van 60 minuten, dak en buitenmuren 30 minuten, binnenmuren 20 minuten.  Voor de vluchtfactor werd gerekend met de brandalarminstallatie , subcompartimentering  en 100 % evacuatiecapaciteit naar een naastgelegen compartiment.  Voor de reddingsfactor D werd rekening gehouden met beschermde gegevens en de mogelijkheid om de activiteit in een ander gebouw onder te brengen. De berekening geeft het volgende resultaat : R = 0.52 , R1 = 0.64 en R2 = 0.41 Deze  referentie FRAME berekening  toont dus een resultaat dat aangeeft dat de afdeling voldoende beveiligd is, wat op de dag van de brand niet het geval bleek te zijn.  Dit is een eerder verontrustend resultaat, waardoor het gebruik van FRAME als instrument  voor risicomanagement in vraag gesteld kan worden.  FRAME te optimistisch ? Is het mogelijk om het risico te onderschatten met  de FRAME benadering ? Als de beoordeling van Rvierduinen gunstiger uitvalt dan de werkelijkhied, is dit in elk geval een reden om in die situaties waar FRAME "onvoldoende" geeft, extra bezorgd te zijn. Een eerste mogelijke verklaring is dat de bewoners van Rivierduinen een uitzonderlijk kwetsbare groep vormen, waarvoor extra veel beveiliging nodig , zonder dat we met zekerheid kunnen waarborgen dat dit zal lukken. Een tweede mogelijke verklaring voor de afwijking tussen de werkelijke brandsituatie en het rekenresultaat, is dat op het tijdstip van de brand een aantal risicofactoren gewijzigd waren , waardoor er een tijdelijke minder veilige situatie is ontstaan. We kunnen hiervoor een "gevoeligheidstest" doen, door enkele deelfactoren te veranderen.  Als we de veiligheid van de gebruikers willen toetsen kunnen we dat doen door bv. te veronderstellen dat er een uitgang onbruikbaar is, of dat de evacuatietijd langer is dan met de FRAME formule is berekend. De variante 1 geeft een berekening die beter aansluit bij de situatie op 12 maart 2011, waarbij de in het rapport vermelde zwakke punten in rekening werden gebracht. Hierbij werden volgende wijzigingen ingevoerd:  - Voor het potentieel risico : geen wijziging  - Voor het aanvaardbaar risico:  werd een evacuatietijd van 5 minuten in F33 ingevoerd, wat overeenkomt  met de in F32 berekende tijd als men in G24  één uitgang als onbruikbaar beschouwd, wat die in feite was omdat de brand in de kamer naast die uitgang was gesitueerd.  - Voor de beschermingsgraad werd rekening gehouden met het feit dat de opleiding van de BHV-ers niet specifiek genoeg was (en dus niet adequaat).  Deze 3 veranderingen geven een resultaat  (R-V1 = 0.75, R1-V1 = 1.52, R2-V1 = 0.45)  dat beter aansluit  bij de trieste werkelijkheid. Dit wijst erop dat het traditionele concept van brandveiligheid dat in de regelgeving vervat zit en dat in de zorgsector wordt gehanteerd  een aantal zwakke schakels heeft, zodat  het niet robuust genoeg was om ook in minder gunstige omstandigheden zijn doel te bereiken.   De volledige FRAME berekening vindt u hier. Deze berekening wijst er op dat het gehanteerde brandveiligheidsconcept De eerlijkheid gebiedt mij om te zeggen dat een dergelijke gevoeligheidstest  meestal niet zal uitgevoerd worden voor een klein gebouw als de zorgeenheid in Oegstgeest. Het is dus wenselijk om FRAME wat bij te werken (zie verder). Regelgeving als basis voor de brandveiligheid. In het  rapport van de Onderzoeksraad wordt vermeld  dat de zorginstellingen hun veiligheidsbeleid vooral richten op het voldoen aan de regelgeving en dat  dit in feite onvoldoende is. "Zorginstellingen richten zich met hun brandveiligheidsbeleid tot nu toe op het voldoen aan wet- en regelgeving. Dit leidt er niet toe dat instellingen brandveiligheidsmaatregelen afstemmen op de mate van zelfredzaamheid van de patiënten, noch dat zij deze maatregelen in onderlinge samenhang bezien. Deze integrale benadering moet de norm voor brandveiligheid in zorginstellingen zijn." In het VROM-rapport  worden de zorginstellingen op een gelijkaardige manier op de vingers getikt. Persoonlijk vind ik deze kritiek nogal kort door de bocht.  De houding van de zorginstellingen is legitiem,  zij mogen  toch verwachten dat, als de overheid hen bepaalde verplichtingen oplegt in het kader van de brandveiligheid en ze die naleven, hiermee de brandveiligheid van hun bewoners is gewaarborgd. Het is redelijk aan te nemen dat de overheid op dat vlak meer deskundigheid in huis heeft dan zijzelf, zeker als die overheid - zoals in Vlaanderen -  hun erkenning en subsidiëring afhankelijk maakt van de naleving van de opgelegde brandveiligheidsvoorzieningen.  Helaas  zijn risicomanagement en een integrale benadering van de veiligheid ook niet de basis waarop de regelgeving is gebaseerd. Zelf al zijn de zorginstellingen zelf primair verantwoordelijk voor brandveiligheid, dan blijven ze nog in de kou staan omdat de regelgevende overheid zelf weinig of geen oog heeft voor wat door de Onderzoeksraad wordt aanbevolen: " Bij het nemen van maatregelen moeten zorginstellingen rekening houden met de kwetsbaarheid van organisatorische maatregelen (BHV) en daarom waar mogelijk de voorkeur laten uitgaan naar harde, technische maatregelen (zoals het aanbrengen van zelfsluitende deuren en sprinklerinstallaties)." (op p.10  en p.67 ) De regelgeving in vraag gesteld.  De vraag die NIET gesteld werd in het VROM-rapport , was:  Zijn de opgelegde maatregelen in de regelgeving wel de beste methode om brandveilige zorginstellingen te hebben ? Zou het niet kunnen dat de regelgeving niet deugt, dat de opgelegde maatregelen niet werkbaar zijn omdat ze niet goed begrepen worden door de mensen in de zorgsector, dat ze niet aansluiten bij hun kennis en dagelijkse praktijk ? Het VROM-rapport stelt  vast dat : "Veel bestuurders zijn van mening dat hun instelling voldoet aan de wettelijke brandveiligheids- voorschriften, hetgeen blijkens dit onderzoek bij slechts 2% van de instellingen het geval is." Nu is dat niet zo verwonderlijk, want de Nederlandse regelgeving voor brandveiligheid  (Bouwbesluit e.a.) is uitgebreid, complex,  sterk gedetailleerd en daardoor is ze weinig toegankelijk en overzichtelijk  voor niet- deskundigen (en ook voor niet-Nederlandse deskundigen).   In het rapport van de Onderzoeksraad worden wel enkele tekortkomingen van de regelgeving aangeduid, zoals  de onduidelijkheid over de samenhang tussen bouwkundige kenmerken of gebreken van het gebouw en de BHV (bedrijfshulpverlening)  en de gebrekkige  invulling van begrippen zoals " bed gebonden", de verschillende en soms tegenstrijdige bepalingen voor ruimtes met dubbele functies.    Sterke en zwakke punten van de zorgsector integreren in het brandveiligheidsconcept. Brandveiligheid is niet de corebusiness van de zorgsector.  Voedselveiligheid, correct gebruik van medicijnen, het vermijden van vallen bij ouderen of omgaan met agressie van patiënten  behoren tot de dagelijkse  zorg. Brand is gelukkig een probleem dat zich maar occasioneel voordoet. Zou het dan niet  verstandiger zijn om aan de zorginstellingen  een concept van brandveiligheid op te leggen dat zo weinig mogelijk  gevoelig is aan hun zwakke punten en beter aansluit bij die zaken waar ze wel sterk in zijn ?  De pagina's 70-73 van het VROM-rapport geven ons  wat inzicht in de realiteit. Bouwkundige brandveiligheid: Het ziet er naar uit dat de basisregels van de compartimentering redelijk worden nageleefd, maar dat de uitvoering en de handhaving ervan te wensen overlaat: te kleine  WBDWBO  door gebruik van te veel draadglas, afwezigheid van zelfsluitende deuren, openingen in de brandscheidingen, vooral boven valse plafonds, doorbreken van de scheidingen bij veranderingen. Dit wijst er op dat, over het algemeen, dit aspect van de brandveiligheid niet goed gekend is in de zorgsector, en het wordt door de gemeenten nauwelijks gecontroleerd.  Bij Rivierduinen was de brandcompartimentering wel in orde, maar omdat de patiënten niet als bed gebonden werden beschouwd, was er geen rookcompartimentering voorzien. Compartimentering is dus een zwak element in de zorgsector en zou daarom geen hoeksteen van het brandveiligheidsconcept mogen zijn, zoals dat nu het geval is (en niet alleen in Nederland). Gebruiksaspecten. De zorginstellingen beschikken bijna allemaal over de branddetectie en de blusmiddelen die hen in het Gebruiksbesluit zijn opgelegd. Ze scoren minder  voor  de certificering van die installaties gaat (zie verder) en voor het naleven van de huishoudelijke regels, zoals het vrijhouden van doorgangen en onoordeelkundige opslag. Dit betekent dat branddetectie en blusmiddelen wel als een goedwerkende component van het veiligheidsconcept kunnen gebruikt worden. En, hoewel er nagenoeg geen instellingen zijn met sprinklers, zou men op basis van de houding t.o.v. de brandmeldinstallaties  ook mogen verwachten dat een sprinklersysteem ook met zorg zal in standgehouden worden. De bedrijfshulpverlening. De zorginstellingen scoren goed  voor de uitwerking van een BHV-plan, voor de opleiding van de BHV-ers en voor het oefenen van het plan.  Minder goed scoort men voor risico-evaluatie en inventarisatie, waardoor het mogelijk is  dat  het BHV-plan  en de opleiding niet echt aangepast is aan de specifieke risico's van de instelling.   Dit betekent dat de BHV een goedwerkende  component  van het veiligheidsconcept kan zijn.  Toch  is het wenselijk om de taak van de BHV-ers beperkt te houden.  De Onderzoeksraad schrijft (op  39) : "De ervaring van Rivierduinen is echter dat een grote instelling die 24 uurszorg geeft, het zich niet kan permitteren om de zorgverleners voor BHV-taken kritisch te selecteren. Met die extra voorwaarde zou het veel moeite kosten om voldoende zorgverleners te vinden. Daarbij achtte de instelling het financieel niet haalbaar om te bewerkstelligen dat alle zorgverleners door en door getraind zijn en achtte zij bovendien de kans groot dat deze trainingsinspanning ten koste zou gaan van de kwaliteit van zorgverlening. De Onderzoeksraad meent dat mede op grond hiervan verwachtingen van de zorgverleners bij een daadwerkelijke brand niet hoog mogen zijn. BHV 'ers zijn medewerkers die als kerntaak hebben om de patiënten te verplegen of verzorgen. Daar bovenop hebben ze een BHV-taak, waarvoor ze niet speciaal zijn geselecteerd." Het blijkt dus niet mogelijk om in de zorgsector een BHV organisatie op te zetten en in stand te houden die alternatieve taken, zoals redden  en/of blussen, correct kan uitvoeren. De voornaamste reden  om de taak van de BHV-ers eenvoudig te houden is evenwel dat mensen in stresssituaties niet noodzakelijk de juiste beslissingen nemen. "Uit literatuur is bekend dat mensen zich in stressvolle situaties anders gedragen dan verwacht. Stress beïnvloedt de cognitieve functies en heeft onder andere een negatief effect op het geheugen. Hierdoor kunnen mensen verkeerde beslissingen nemen in een bedreigende situatie zoals brand (doordat het aantal variabelen bij brand groter is dan het informatieverwerkingsvermogen van mensen)." In de zorgsector dient het ontruimen en redden van de bewoners de primaire taak van de BHV-ers te zijn,  blussen zou zich best beperken tot een eerste bluspoging met een handblusser. De papierenvleugel. Een deel van de tekortkomingen die in het VROM rapport zijn vermeld hebben te maken met de administratieve ondersteuning van het veiligheidsbeleid, zoals het ontbreken van vergunningen, certificaten, logboeken en risicoanalyses.  Zolang alles goed gaat, blijft dit tekort onder water, maar als er een ernstig incident heeft plaatsgehad,  maakt het ontbreken van de papierenvleugel  de weg open voor vervolging met boetes en schadeclaims. Dit is dus ook een zwak punt in de zorgsector.  Men heeft er dus belang bij ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de brandveiligheid zo weinig mogelijk afhankelijk is van inspecties, instructies en andere na te leven en te documenteren maatregelen. Samengevat kan men zeggen dat een meer aangepast brandveiligheidsconcept maar beperkt gebruik kan maken van compartimentering,  kan uitgaan van een korte interventie door de BHV  gericht op het snel redden van de bewoners, en vooral dient te steunen op "harde" maatregelen (installaties) die het best weinig aangepast moeten worden tijdens de levenscyclus van het gebouw en onderhoudsvriendelijk zijn.  Het papierwerk om dat alles op te volgen en te borgen dient beperkt te worden. Andere maatregelen. Brandvertragende matrassen. In een aantal brandverslagen vindt men de vaststelling dat de matras mee bepalend was voor de snelle brand- en rookontwikkeling, zodat het gebruik van brandvertragende matrassen als een verbeteringsmaatregel wordt aangeraden. Op zich is dit correct, maar het is slechts een deeloplossing. Om echt impact te hebben om het ontstaan en de ontwikkeling van brand, zou niet alleen de matras maar ook het beddengoed en het zitmeubilair brandvertragend moeten zijn. Men kan dit materiaal best aankopen, maar men moet er ook rekening mee houden dat, als het als een (wettelijke) verplichting wordt opgelegd, er ook een administratieve taak bijkomt om alles te documenteren en dat men er ook moet voor zorgen dat het materiaal na x wasbeurten nog altijd brandvertragend blijft. De automatische brandmeldinstallaties. Het gebruik van een automatische brandmeldinstallatie lijkt in de zorgsector reeds vrij goed aanvaard en men neemt er de occasionele valse alarmen bij als een aansporing om alert te blijven. Deze technologie heeft een zeer grote evolutie doorgemaakt. De nieuwere installaties laten toe om elke melder op het panel te identificeren waardoor een gerichte BHV-actie mogelijk wordt. Door de gevoeligheid van de detectoren is het niet aangewezen om bij elke melding  het brandalarm met ontruiming te activeren, maar te beginnen met een controleactie. Wel is het dan nodig ervoor te zorgen dat het alarm wel (automatisch) wordt geactiveerd  als de eerste melding niet binnen een korte tijd wordt opgeheven. Het is ook een goede praktijk om de activering van sprinklers en het inslaan van een handmelder als een ontruimingsalarm te beschouwen.  Waar het oneigenlijk gebruik van handmelders door bewoners een probleem is,  kan men dit beperken door een type met een deksel of met een sleutelvergrendeling te plaatsen. Brandmeldinstallaties kunnen ook een aantal andere installaties aansturen,  waarbij het sluiten van branddeuren en het afschakelen van airconditioning het meest voorkomen.  Het aansturen van branddeuren heeft eigenlijk alleen maar zin voor deuren die bij normaal gebruik open staan  zoals de bij de subcompartimentering van vluchtwegen. Het afzonderlijk aansturen van (kamer)deuren door de werking van de dichtstbijzijnde detector is geen  standaardvoorziening van eenvoudige brandmeldinstallaties en vereist een duurder type centrale met maatwerk voor de stuurfuncties. Zelfsluitende deuren. Bijna in alle verslagen van branden met meerdere slachtoffers  vindt men wel een vermelding dat er minder slachtoffers zouden zijn  indien de deur van de brandende ruimte op tijd zou gesloten zijn. Hieruit wordt vrij snel geconcludeerd dat zelfsluitende deuren een oplossing zijn voor het probleem. Mag ik er even op wijzen dat dit niet zo evident is,  want er zijn ook ongewenste neveneffecten: Hoe gaat men de deursluiters aansturen ? Bij het gebruik van een automatische brandmelding beschouwt men de activering van een eerste (rook)melder gewoonlijk als een  pre- alarm  of waarschuwing naar een verantwoordelijke, die dan de situatie gaat checken vooraleer de brandweer te verwittigen en een evacuatie te starten. De activering van een tweede detector in dezelfde zone geldt altijd als een alarm, dat de brandweer oproept en de evacuatieprocedure in gang steekt. In een zorginstelling is 1 detector per kamer voldoende, de tweede detector die aangesproken wordt zal zich dan in de gang bevinden. Als men dus de deursluiters gaat aansturen door de werking van een eerste detector, verhindert men wel dat de rook snel in de gang komt,  maar men vertraagt hierdoor het alarm. Het moet dan door de gewaarschuwde verantwoordelijke geactiveerd worden met een handmelder. Verder moet men toch weten dat automatische brandmeldinstallatie in zekere mate gevoelig zijn aan valse alarmen. Dus, als men de sluiting van de deuren gaat aansturen door 1 detector, resulteert elk vals alarm in het sluiten van de deuren, met de bijkomende  extra verstoring van de werking van de instelling. Als men de deursluiters pas gaat aansturen bij alarm door de werking van twee detectoren, betekent dat de de rook al in de gang aanwezig moet zijn vooraleer men het alarm geeft. Dit bemoeilijkt zowel evacuatie als interventie. Dit is hinderlijk bij een trage brandontwikkeling, maar bij een snelle branduitbreiding is dit potentieel dodelijk. Ingebouwd potentieel voor dodelijke slachtoffers. Als de bewoner nog aanwezig is in de kamer met de brand wanneer de deur gesloten wordt, wordt hij dus ingesloten in dezelfde ruimte als de brand. Het is goed denkbaar dat hij tot aan de deur geraakt en daar bewusteloos op de grond valt. In dat geval verhindert hij de toegang tot de kamer en kan hij niet meer gered worden. Dit is dus een "ingebouwde" mogelijkheid voor 1 dode. Als het personeel vaststelt dat de bewoner zich nog in de kamer bevindt en iemand gaat de kamer binnen om te proberen hem te redden, zal de deur zich opnieuw sluiten nadat het personeelslid is binnen gegaan, en zitten er dus 2 personen ingesloten. Dat is dus een "ingebouwde" mogelijkheid voor 2 doden. En als men op een of andere manier probeert te deur open te houden van een brandende kamer tijdens een reddingspoging laat men toe dat al wie zich in de gang bevindt ook blootgesteld wordt aan de rook en de hitte. Dat is dus een "ingebouwde" mogelijkheid voor meerdere doden in dezelfde voorwaarden. Meer onderhoud en toezicht vereist. Zelfsluitende deuren vragen om regelmatige aandacht om effectief te zijn: men moet ervoor zorgen dat er geen obstakels zijn en dat de deuren niet slepen of met spieën vastgezet worden, dat de scharnieren en deurdrangers goed onderhouden zijn, en het sluitmechanisme moet regelmatig getest worden. Controle op ontruiming wordt moeilijker. Bij het gebruik van zelfsluitende deuren verliest men ook de mogelijkheid om op een eenvoudige manier de stand van de ontruiming te controleren.  Als de deuren niet zelfsluitend zijn kan de BHV de stelregel hanteren dat de deur blijft open staan van elke kamer die ontruimd is. Voor de controle is het dan eenvoudig: alle kamers met open deuren zijn al ontruimd en men kan het gemakkelijk zien. Nadeel hiervan is dat er waarschijnlijk meer materiële schade zal zijn als de brand zich kan uitbreiden. De optie van automatische sluiting van alle kamerdeuren heeft dus nogal wat neveneffecten, die voldoende zijn om aan de wenselijkheid van dit systeem te twijfelen. Sprinklers. Het gebruik van sprinklerbescherming in de zorgsector is in heel wat Europese landen zo goed als onbestaande.  Daarvoor zijn er meerdere redenen te vinden, waaronder het feit dat er geen wettelijke verplichting is, de feitelijke onwetendheid van de zorgsector over de werking en de efficiëntie van sprinklers, en de algemeen verspreide misvatting dat ze  duur en onbetaalbaar zijn. Sprinklerbescherming is efficiënt. In het BZK -rapport  Brandveiligheidsvisie Gezondheidszorg - publieksconcept , dat als kennisdocument is bedoeld dat partijen moet helpen bij het maken van keuzen, uitgaande van bestaande regelgeving, wordt een sprinklerbescherming een paar keer als alternatief vermeld. p.72: "Door het toepassen van een automatische sprinklerinstallatie kan een brand worden geblust of ten minste onder controle worden gehouden. Behalve voor de brandruimte is snelle ontvluchting dan niet noodzakelijk te achten. Hierdoor is een volledige ontruiming voor de rest van het (woon-) gebouw in de gezondheidszorg van type II, type III en type IV vanuit de brandoptiek niet meer nodig (zie figuur 7.10)." p.76:  "Door het toepassen van een automatische sprinklerinstallatie kan een brand geblust of ten minste onder controle worden gehouden. Hierdoor blijft de inzet van de brandweer beperkt tot een nacontrole ." Dit zijn toch zijn aanzienlijke pluspunten om bij de keuze van het brandbeschermingsconcept in overweging te nemen.Verder is de efficiëntie van sprinklers een sterk argument om ze te gebruiken en dit feit is goed gedocumenteerd.  Het BZK -rapport  vermeldt in bijlage 3 meerdere case-studies van branden in zorginstellingen, vooral uit de USA, waarbij er geen dodelijke slachtoffers te betreuren waren. Onbekend is onbemind. In het rapport van de Onderzoeksraad staat op p.45 volgende vaststelling, die kenmerkend is voor het gebrek aan kennis :  "Medewerkers van de instelling meenden dat een sprinklerinstallatie niet haalbaar zou zijn bij de deze patiëntengroep, niet alleen vanwege de kosten. Zij dachten dat patiënten er misbruik van zouden maken en waren beducht voor overlast: ongewenste meldingen door storingen, werkzaamheden, schade aan interieur en patiënten die elders moeten worden ondergebracht. Het lijkt erop dat bij zorginstellingen niet bekend is dat specifieke toepassingen van sprinklersystemen mogelijk zijn, dat sprinklers per sprinklerkop (en niet per kamer) worden aangestuurd en daarnaast dat sprinklers pas in werking treden bij een opwarming tot - meestal - 68 °C. Sigarettenrook is niet voldoende voor activering. In een opmerking onderaan de pagina staat :  "Opwarming door een aansteker is dat wel; maar dat is op te vangen door het gebruik van lucifers of aanstekers met een gloeispiraal in plaats van een vlam." .  Blijkbaar weet men ook bij de Onderzoeksraad niet dat er "concealed sprinklers" bestaan die niet met een aansteker te activeren zijn. (Meer over sprinklers - voor de onwetenden - vindt U hier) Wat gaat niet allemaal kosten ? Bij gebrek aan concrete projecten is het niet eenvoudig om een kostprijsschatting te maken voor een sprinklerbescherming , maar voor industriebouw hanteert men richtprijzen van 20 à 40 Euro /m², afhankelijk van de risicoklasse.  Voor niet-industriële gebouwen met een lager risico en mits toepassing van de aangepaste normen (bv. NFPA 13R) en het gebruik van extended coverage muursprinklers voor de bescherming van de kamer moet het mogelijk zijn om beterkope installaties te bouwen. In een gesprinklerd gebouw, waar de hoofdtaak van de BHV ligt bij de ontruiming, zijn brandhaspels voor een eerste bluspoging niet echt nodig, handblussers zijn hier nuttiger. Hier kan dus op bespaard worden. Volgens een TNO -rapport liggen de bouwkosten van een zorginstelling tussen 1300 en 2600 Euro/m² .  http://www.tno.nl/downloads/tno_rapport_jaarbeeld_bouwkosten_2010_definitief.pdf De sprinklers zullen dus slechts een klein percentage van de kost uitmaken. Bovendien kan men in gesprinklerde gebouwen  besparen op de compartimentering  en vraagt een sprinklerinstallatie weinig onderhoud, zodat de life cycle cost van sprinklers best gunstig uitvalt in vergelijking met andere brandbeschermingsmaatregelen. Over de kosten stelt de Onderzoeksraad  in het algemeen de vraag of instellingen in hun afwegingen betrekken dat investeringen in het gebouw eenmalig zijn, terwijl organisatorische kosten (BHV) jaarlijks terugkeren en mogelijk onderschat worden. De voordelen van sprinklers in de zorg zijn weinig bekend en waar er al over gesproken wordt blijft het meestal bij randbemerkingen. Vergelijking tussen twee brandbeschermingsconcepten. Het klassieke brandbeschermingsconcept  heeft de volgende componenten : 1. Een brand kan worden ontdekt en gemeld  door een persoon of door de automatische brandmeldinstallatie. 2. Een BHV-er gaat controleren of het om een echt begin van brand gaat  of niet. Bij een echte brand heeft hij drie taken : het alarm bevestigen, de bewoner van de brandruimte (helpen) evacueren en een bluspoging doen. De volgorde van die taken is niet altijd eenduidig vastgelegd. 3. Het bevestigen van het alarm roept de brandweer op en de andere BHV-ers op die een dubbele taak hebben : de andere aanwezigen helpen bij de ontruiming en trachten de brand onder controle te krijgen, hetzij door te blussen, hetzij door de brandruimte af te sluiten. 4. Tot aan de aankomst van de brandweer  (na  ongeveer  10 minuten) staan de BHV-ers er alleen voor om de opvang van de geëvacueerden te organiseren  en de brandbestrijding aan te vatten. 5. Voor het tegenhouden van de brandontwikkeling en rookverspreiding rekent men op de doorgedreven compartimentering van het gebouw.  Waar nodig wordt sluiten van branddeuren door het activeren van het alarm aangestuurd. 6. Als de brandweer aankomt neemt zij de leiding van de reddings- en blusacties over. Zij zal een verkenning uitvoeren in de brandzone  om eventuele achterblijvers te redden en een grotere blusactie opzetten indien nodig. Het afvoeren van de reeds geëvacueerde en geredde personen naar een veilige tijdelijke verblijfplaats valt ook onder de brandweeractie. Dit klassieke brandveiligheidsconcept heeft één groot gebrek : het is een "single failure mode" systeem, een systeem dat samengesteld uit een ketting van opeenvolgende schakels, en als er een schakel faalt, dan wordt het hele systeem onbetrouwbaar : dat kan een ontbrekende of defecte melder zijn, of een BHV-er die een verkeerde beslissing neemt, of een branddeur die niet goed sluit, of een gat in de compartimentering boven het plafond, of een slechte doormelding naar de brandweer waardoor die later ter plaatse komt. Het aangeboden alternatief brandbeschermingsconcept heeft volgende componenten: 1. Een brand kan worden ontdekt en gemeld  door een persoon of door de automatische adresseerbare brandmeldinstallatie. 2. Een BHV-er gaat controleren of het om een echt begin van brand gaat  of niet.  Hij neemt steeds een handblusser mee. Bij een echte brand heeft hij de volgende taken:   a) de bewoner van de brandruimte (helpen) evacueren , b) een bluspoging doen met  de handblusser   c)  de deur van de brandruimte sluiten  en d) het alarm bevestigen. 3. Het bevestigen van het alarm roept de brandweer op en de andere BHV-ers op die als taak hebben  de andere aanwezigen helpen bij de ontruiming.  Zij verplaatsen de aanwezigen uit de brandzone en controleren elke kamer.  Bij een gecontroleerde kamer blijft de deur open staan. 4.  Het gebouw is ingedeeld in minstens twee subcompartimenten per niveau.  Tot aan de aankomst van de brandweer (na  ongeveer  10 minuten)  organiseren de BHV-ers  de opvang van de geëvacueerden in een niet-geteisterd deel van het gebouw en maken zij alle bewoners klaar voor een een eventuele overbrenging naar een veilige plaats. 5. Voor bestrijden van de brand, het tegenhouden van de brandontwikkeling en rookverspreiding rekent men op de werking van de sprinkler(s), die geactiveerd  zal worden door de hitte van een ontwikkelende brand. Door het activeren van de sprinklers  wordt de sluiting van de branddeuren tussen de subcompartimenten aangestuurd. 6. Als de brandweer aankomt neemt zij de leiding van de reddings- en blusacties over. Zij zal een verkenning uitvoeren in de brandzone  om eventuele achterblijvers te redden en om na te gaan of de brand al effectief geblust is door de sprinklers en of er nog nageblust moet worden.  Indien nodig, starten zij het afvoeren van de reeds geëvacueerde en geredde personen naar een veilige tijdelijke verblijfplaats. Het alternatieve concept is veel robuuster  dan het klassieke en wel om de volgende redenen: - elk van de componenten is eenvoudiger van opzet waardoor ze minder faalgevoelig zijn. - de detectie + interventieketen en de sprinklerbescherming functioneren onafhankelijk van elkaar : het concept zal slechts falen als beide ketens samen falen. FRAME berekening variante 2. De variante 2 van de FRAME  geeft  de risicoberekening voor Rivierduinen voor dit alternatief brandbeschermingsconcept . Ze toont aan dat er minstens een gelijkwaardig niveau van brandveiligheid kan gehaald en de gevoeligheidstest  met een langere evacuatietijd haalt nog altijd een goed veiligheidsniveau. In normale omstandigheden : R-V2 = 0.46 , R1-V2 = 0.77 , R2-V2 = 0.29 Gevoeligheidstest : R-V2=0.51 , R1-V2= 1.14 , R2-V2  = 0.32 De regelgeving vernieuwen. Juist omdat dit concept veel robuuster is  zou het in de regelgeving de standaardoplossing  moeten zijn voor zorginstellingen met niet zelfredzame bewoners, en voor andere instellingen als een standaard gelijkwaardig alternatief voor het klassieke  concept.  Blijkbaar  is dit in Schotland, Finland en Noorwegen wel al de regel, maar helaas niet in Nederland en Vlaanderen voor Vlaanderen zie ook : kritische analyse Vlaamse regelgeving Mogelijke aanpassing voor FRAME. De berekening van de evacuatietijd met een (im)mobiliteitsfactor p = 8  in A-Ref leert  ons dat de bekomen waarde (in A-Ref E32)  te laag is  voor een situatie met  personen die individueel gered moeten worden, waardoor men een te gunstige beoordeling van het risico bekomt .  Voor het verdere gebruik van FRAME versie 2008  kan men dit omzeilen door gebruik te maken van de mogelijkheid om de RSET waarde (Required Safe Egress Time)  zelf in te vullen in A-Ref E33 , of A-V1 F33 of A-V2 F33, en hiervoor een waarde te gebruiken =  3/2  van de waarde berekend in E32. In een volgende versie van FRAME zal  het noodzakelijk zijn om een bijkomende personencategorie  in te voeren  van " personen die de hulp van meerdere anderen nodig hebben voor evacuatie" . Uit de bevindingen van deze analyse , zou dan voor die personen  een p- waarde = 20  moeten gelden. Erik De Smet november 2012 Printversie (PDF)