Brand in het centrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005.   Over deze brand werd door de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid een uitgebreid onderzoek gedaan en het eindrapport en de bijlagen zijn beschikbaar op de website : Onderzoeksraad voor Veiligheid in de rubriek ONDERZOEKEN, Afgeronde onderzoeken. De informatie die in dit artikel staat over het gebouw en de brand is overgenomen uit het rapport van de Onderzoeksraad. Dit rapport beschrijft niet alleen de feiten, maar trekt ook een aantal conclusies wat betreft de verantwoordelijkheid van de verschillende betrokken overheden.   Het is interessant om aan de hand van dit rapport een aantal FRAME berekeningen te maken om na te gaan of het gebruik van FRAME de betrokken overheden had kunnen helpen om hun taak beter uit te voeren en eventueel deze ramp te voorkomen.   Beschrijving van de ramp. In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 werd het cellencomplex te Schiphol-Oost kort voor middernacht door een grote brand getroffen. Elf celbewoners kwamen daarbij in hun cel om het leven door koolmonoxidevergiftiging. Doordat na de bevrijding van een van de celbewoners de celdeur open bleef staan en een grote hoeveelheid brandbaar materiaal in de cel aanwezig was, ontstond een grote hoeveelheid rook in de gang en kon de brand zich verder ontwikkelen. De brand ontstond op 26 oktober 2005 kort voor middernacht op het bed van cel 11 van vleugel K. Het is vrijwel uitgesloten dat een technische oorzaak aan de brand ten grondslag ligt. Het is mogelijk dat een weggeworpen sigaret de brand veroorzaakt heeft. Brandproeven hebben aangetoond dat de initiële brandontwikkeling kan zijn verlopen langs een keten van brandstoffen (beddengoed, matrassen, wandbekleding), waarbij elke schakel voldoende energie leverde voor het doen ontbranden van de volgende. De twee matrassen speelden een essentiële rol bij het in brand geraken van de gehele cel. Het openen en geopend blijven van de deur van cel 11 heeft de brandontwikkeling versneld. Rook en vuur konden zich buiten de cel verspreiden. Als de deur na het openen weer was gesloten, zou de brandontwikkeling zijn onderbroken. De omvang die de brand in korte tijd kreeg, is mede verklaarbaar uit de grote hoeveelheid brandbaar materiaal in de cel, waaronder met name de wandbekleding. De versnelde brandontwikkeling die optrad nadat de tweede matras van het stapelbed in brand was geraakt, ging gepaard met een plotselinge toename van de rookproductie. Deze versterkte rookontwikkeling, die kenmerkend is voor een brand in de flashover-fase, wordt primair veroorzaakt door een oplopend zuurstoftekort in de brandende ruimte; de aard van de brandende materialen is daarbij van minder betekenis. Door de versnelde rookverspreiding in de gang, was het voor de reddend optredende bewaarders fysiek onmogelijk alle celbewoners uit hun cel te bevrijden. De Rook en Warmte Afvoer installatie, die zou moeten zorgen voor het afvoeren van rook en warmte, werkte tijdens de brand niet. Vanuit de gang heeft de brand zich met name door de schilconstructie ruimtelijk kunnen uitbreiden. In de gang zelf bleef de brand, door de beperkte aanvoer van verse lucht, stationair, met uitzondering van de kopse gevel van vleugel K waar via de geopende nooddeur lucht binnenkwam. De organisatie van het cellencomplex Schiphol-Oost was onvoldoende voorbereid en ingericht op het optreden bij brand, waardoor de dienstdoende personeelsleden voor een vrijwel onmogelijke taak stonden. De locatiedirecteur heeft vooraf geen risico-inventarisatie gemaakt en onvoldoende doordacht hoe het personeel zou moeten optreden bij brand. De hoofddirectie van de DJI heeft hiervoor geen kader aangereikt en/of condities gecreëerd. Tevens heeft toezicht beperkt plaatsgevonden.   De brandweer arriveerde relatief laat bij de brand. De oorzaken hiervoor liggen zowel bij de brandweer als bij de directie van het cellencomplex. De automatische brandmeldinstallatie meldde de brand niet direct bij de brandweer, het cellencomplex was niet voorbereid op de aankomst van de brandweer en de brandweer was onvoldoende voorbereid op de situatie op het cellencomplex.   Er had onvoldoende afstemming plaatsgevonden tussen de brandweer en het cellencomplex waardoor niet is onderkend dat uitgaande van het Brandbeveiligingsconcept Cellen en Celgebouwen, de brandweer pas na 15 minuten na de melding ter plaatse gereed is voor de inzet en de bedrijfshulpverlening tot dat moment op zichzelf is aangewezen. Gelet op het late tijdstip van de feitelijke inzet van de brandweer en het stadium waarin de brand zich op dat moment bevond, was de kans klein dat de elf slachtoffers nog te redden waren. Verantwoordelijkheden.   Ten aanzien van de brandveiligheid van vleugel K van het cellencomplex Schiphol-Oost zijn de drie belangrijkste verantwoordelijke partijen: 1) de Dienst Justitiële Inrichtingen, 2) de Rijksgebouwendienst en 3) de gemeente Haarlemmermeer. De Raad beschouwt de DJI als de primair verantwoordelijke partij ten aanzien van de brandveiligheid. De Dienst Justitiële Inrichtingen draagt, conform wetgeving, de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de celbewoners en het personeel als gebruiker van het cellencomplex. De DJI is verantwoordelijk voor het opstellen van het Programma van Eisen voor het gebouw richting de Rijksgebouwendienst. De DJI is uiteindelijk de partij onder wiens verantwoordelijkheid personen worden opgesloten en kan direct invloed uitoefenen op de (brand)veiligheid en is daarmee primair verantwoordelijk.   De Rijksgebouwendienst (RGD) draagt als opdrachtgever voor de bouw en later als eigenaar van het cellencomplex, de verantwoordelijkheid voor het realiseren van een cellencomplex dat brandveilig kan worden gebruikt.   De gemeente Haarlemmermeer verleent de bouw- en gebruiksvergunning en draagt de verantwoordelijkheid voor toezicht en handhaving tijdens de bouw en het gebruik van het cellencomplex.   De hoofddirectie van de DJI draagt de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van celbewoners en personeel. In de dagelijkse praktijk is de locatiedirecteur van het cellencomplex, conform de wet, de verantwoordelijke voor veiligheid waaronder brandveiligheid, maar heeft deze taak onvoldoende ingevuld. Hij heeft vooraf te weinig aandacht geschonken aan de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van het gebouw als cellencomplex. Ook was de organisatie niet ingericht op een calamiteit van deze omvang. Om de genoemde verantwoordelijkheid in te vullen, moet de hoofddirectie DJI een passend kader scheppen en mogelijkheden creëren. De hoofddirectie van de DJI heeft dit onvoldoende concreet gedaan en heeft in het Programma van Eisen voor de bouw onvoldoende rekening gehouden met de risico's ten aanzien van brandveiligheid. De RGD heeft, vanuit zijn verantwoordelijkheid voor een brandveilig gebouw, zijn taak onvoldoende invulling gegeven, aangezien vleugel K niet aan het Bouwbesluit voldeed. Voorafgaand aan de bouw is onvoldoende aantoonbaar rekening gehouden met de risico's ten aan zien van brandveiligheid en zijn deze niet aan de DJI kenbaar gemaakt bij oplevering van het gebouw. De gemeente Haarlemmermeer heeft, vanuit haar verantwoordelijkheid voor vergunningverlening, toezicht en handhaving, haar taak onvoldoende ingevuld. Zij had de vergunningen niet mogen afgeven (de vergunningen zijn verleend op basis van beperkte informatie en een bouwplan dat strijdig was met de bouwwetgeving) en het toezicht had te weinig diepgang. FRAME -berekeningen. Uit het rapport blijkt dat het gebouw niet voldeed aan de wetgeving (Bouwbesluit) en dat onvoldoende was aangetoond dat de voorgestelde alternatieven een gelijkwaardig niveau van veiligheid waarborgden. Een van de mogelijke toepassingen van FRAME is juist het aantonen van een (globale) gelijkwaardigheid. Dit kan men best door eerst een berekening te maken voor een vergelijkbaar gebouw dat wel aan de regelgeving voldoet , waaruit men het door de wetgever gewenste niveau van veiligheid kan halen, en dan een tweede berekening met het voorgestelde alternatief. Als de R-waarden in het tweede geval lager zijn dan in het eerste , kan men spreken van gelijkwaardigheid.   Het gewenste niveau van veiligheid. Het is van belang te beseffen dat de wetgever bij het opstellen van de regelgeving impliciet uitgaat van de meest voorkomende situatie, maar dat die voorkennis in de meeste gevallen niet in de wetgeving staat vermeld. Voor een cellencomplex betekent dit dat men is uitgegaan van de gebruikelijke (steen)bouwmethode met een nagenoeg onbestaande immobiele vuurbelasting en een lage mobiele vuurbelasting (de inventaris) van 5-20 kg vurenhout per m2 of 70 à 280 MJ/m². Daar worden dan een aantal voorwaarden (compartimengrootte, loopafstanden, enz) aan gekoppeld die samen het gewenste niveau van veiligheid beogen. In het Bouwbesluit stelt men lagere eisen aan tijdelijke gebouwen dan aan permanente. Dit is te verantwoorden door het feit dat men eigenlijk de kans op een ernstige brand door het falen van de voorzieningen voldoende klein wil houden voor de hele "levenscyclus" van het gebouw. Neemt men voor een tijdelijk gebouw een levensduur aan van 10 jaar en voor een permanent een levensduur van 50 jaar, dan is de kans op optreden van een brand tijdens de sowieso al 5 keer lager tijdens die cyclus. Men kan dus bouwelementen gebruiken die meer kans hebben op falen, in tijdelijke gebouwen en toch hetzelfde veiligheidsniveau halen van permanente gebouwen. In het Bouwbesluit vindt men dit terug in de eis voor WBDBO van 20 minuten voor tijdelijke ipv van 60 minuten voor permanente. Een eerste FRAME berekening geeft aan welke R-waarden men kan verwachten voor een cellencomplex conform het Bouwbesluit, in de gebruikelijke steenbouw en met de gebruikelijke inventaris. De vereiste voor een automatische brandmeldinstallatie staat niet in het Bouwbesluit, maar aangenomen wordt dat dit standaard is voorzien door de DJI en RGD. Het rapport van de eerste FRAME berekening is hier te vinden. Bij de invoering van de personenfactor werden de aanwezigen als "niet beweeglijke personen" beschouwd, omdat de cellen door een bewaarder moeten geopend worden om te kunnen evacueren. De berekende risico's zijn dan R=0.36, R1=1.06 en R2=0.36, wat wijst op een gebouw met laag risico voor het gebouw en aanvaardbaar risico voor de personen. Op te merken valt dat zonder een automatische brandmeldinstallatie, de personen onvoldoende beveiligd zouden zijn volgens FRAME. De afwijkende constructie.   Het cellencomplex was niet conform aan het Bouwbesluit en men had enkele voorzieninge getroffen waarvan men dacht dat men een gelijkwaardig niveau van veiligheid haalde : een beperkte RWA installatie, een droge sprinklerinstallatie in de loze ruimte boven de cellen; het direct inzetbaar zijn van al het personeel; de 24 uur per dag door 2 personen bemande bewakingspost. In het verslag van de onderzoeksraad is hierop kritiek : "In meer algemene termen plaatst de commissie vraagtekens bij het gegeven dat beperkingen op het gebied van de fysieke veiligheid duurzaam kunnen worden gecompenseerd door maatregelen in de sfeer van de interne organisatie, omdat menselijk handelen altijd een kwetsbaar element blijft". In FRAME wordt aan organisatorische maatregelen een beperkt gewicht toegekend, maar te klein om bouwkundige tekorten te compenseren, wat in de lijn ligt van de kritiek van de onderzoeksraad. De voorziene RWA installatie kan men in FRAME inbrengen bij factor v. De droge sprinklerinstallatie gevoed door een brandweerkoppeling kan men niet in FRAME invoeren. Het is een systeem dat niet conform aan de vakregels en dus geen enkele waarde heeft, wat in de praktijk ook is gebleken. Het is mij een raadsel dat men dit heeft voorgesteld en aanvaard: een sprinklerinstallatie zonder vaste watervoorziening werkt net zo min als een auto met een lege brandstoftank.   De onderzoeksraad stelt op p.112 van het rapport : "Daarnaast bleek uit de reactie op het conceptrapport van de Raad dat onduidelijkheid bestond over het aantal beschikbare nooduitgangen mede door de aanwezigheid van de deur in de kopse gevel van de vleugel. De vraag is of het aanwezige hekwerk rondom het gehele cellencomplex kan worden beschouwd als een gelijkwaardige oplossing voor het feit dat de wetgeving stelt dat de vluchtroute naar een ander brandcompartiment moet leiden. Indien het hekwerk rond het penitentiaire terrein bewust als gelijkwaardige oplossing is gekozen voor het niet voldoen aan de prestatie-eis329, had dit opgenomen moeten zijn in de bouwvergunning. Alle penitentiaire inrichtingen moeten beschikken over een afgesloten buitenruimte (zie artikel 3 van de Regeling politiecellencomplex). Het Bouwbesluit heeft de uitgang naar die buitenruimte niet aangemerkt als uitgang naar een rookvrije vluchtroute. Het beroep op gelijkwaardigheid is daarom niet correct. "   Ik ben zo vrij om het hier niet mee eens te zijn. In de brandveiligheid neemt men algemeen aan dat een persoon bij brand in veiligheid is als hij het gebouw waar het brand heeft verlaten. Dat dit in een cellengebouw niet evident is en men daarom aanvaardt dat de persoon ook in veiligheid is in een ander brandcompartiment, is een aanvulling op de algemene regel, wat niet betekent dat de algemene regel (buitenlucht = veilig) vervalt. In de Amerikaanse norm NFPA 101 wordt het vluchten naar een binnenkoer wel als een geldige uitgang beschouwd. Een veel groter bezwaar is het feit dat deur in de kopse gevel door de bewaarders moest ontsloten worden. De deuren naar buiten kunnen eigenlijk alleen als nooduitgang beschouwd als ze bij brand ontgrendeld zijn. Dit had gekund door een koppeling van de vergrendeling met de branddetectie, maar was niet voorzien. Uit het verslag blijkt dat de verhoging van de vuurbelasting door het gebruik van met houten platen beklede containers een aanzienlijke rol heeft gepeeld in de grootte van dit drama. De vuurbelasting in de cellen was naar schatting 140 kg/m² of 1960 MJ/m² . Voor de hele vleugel kan men spreken van een gemiddelde vuurbelasting van 1300 MJ/m². Omdat er in het Bouwbesluit niets staat over het wijzigen van de vuurbelasting, is het dus mogelijk dat een minder deskundige ontwerper deze risicoverhoging over het hoofd ziet. Met FRAME kan dit niet. Juist door het in rekening brengen van de verhoogde vuurbelasting blijkt uit de tweede FRAME berekening dat men geen gelijkwaardig veiligheidsniveau heeft gehaald en is het personenrisico zo hoog dat men kon verwachten dat er bij brand slachtoffers zouden vallen. FRAME maakt een onderscheid tussen de mobiele en de vaste vuurbelasting. Bij de beoordeling zou men kunnen twijfelen of men de houten bekleding bij de ene of de andere zou moeten rekenen. Beschouwt men de cellen als deel van de constructie dan wordt Qi ongeveer 1000 MJ/m² , wat een ongunstige waarde geeft voor de omgevingsfactor r. Beschouwt men de cellen als inhoud van de gebouwenschil, dan moet men de houten constructie bij Qm in rekening brengen, wat dan een hogere waarde voor de ventilatiefactor v geeft. Dit laatste stemt het best overeen met de ontwikkeling van de brand. Indien men deze optie neemt, wordt het duidelijk uit de waarde van factor v, dat de RWA installatie veel te klein is gedimensioneerd. Op te merken valt dat in beide gevallen, het resultaat voor de personenrisico vergelijkbaar (slecht) is . Door de hogere vuurbelasting moet men in FRAME ook de watervoorziening herbekijken. Rekening houdend met de problemen van watertransport bij de brandbestrijding, is hier de watervoorziening als onvoldoende beoordeeld, wat een invloed heeft op het risico voor het gebouw, maar niet op dat van de personen. De ontwerper mocht veronderstellen dat een BHV ploeg zou zijn, vermits dit op grond van de Arbo-wet vereist was. Er is ook verondersteld dat er twee vluchtrichtingen zijn, wat impliceert dat de deur naar buiten ontgrendeld wordt door de branddetectie. De tweede berekening (zie bijgevoegd rapport) geeft de volgende resultaten R= 0.75, R1= 2.03 en R2= 0.44. Dit betekent dat niet hetzelfde niveau werd gehaald als in een conform gebouw, maar ook dat het risico voor de personen te hoog is. Men mag niet vergeten dat de waarde van R op een logaritmische schaal is gedefinieerd , een stijging van R1 van 1 naar 2 betekent een 10x hogere kans opslachtoffers. Het voorgestelde ontwerp voldoet dus niet aan de FRAME-toets voor een brandveilig gebouw. De werkelijke toestand. In de fatale nacht bleek dat een aantal van de voorzieningen niet werkten, zoals het falen van de RWA , het ontbreken van een correct systeem van doormelding naar de brandweer, de onmogelijkheid om bepaalde deuren tijdig te openen, de geringe personeelsbezetting. Als men dit invoert in een FRAME berekening, blijkt onmiddellijk dat men met een zeer lage waarde zit voor het aanvaardbare risico A1, wat duidelijk wijst op een zeer gevaarlijke toestand.   Het grootste impact krijgt men in de FRAME berekening als men de tweede vluchtroute wegneemt, wat een waarde geeft van R1= 15,5 in het geval dat men de wandbekleding bij de mobiele vuurbelasting rekent . Uit het verslag van de brand blijkt ook dat de brandweer praktisch geen reddingsoperaties kon uitvoeren omdat ze de vleugel niet binnen geraakten. Een ander alternatief. Het is enigszins verwonderlijk dat men er niet aan gedacht om de cellen zelf te beveiligen met sprinklers. De cellen zijn slechts 13 m² groot, twee fast-response sprinklers per cel zijn voldoende en men hoeft slechts een kleine watervoorziening hebben: het kan dezelfde zijn als die voor de aanwezige brandslanghaspels. Dit alternatief kan men in FRAME inbouwen als "sprinklers in zones van hoog risico" in factor U. Door de gegevens in de FRAME berekening te wijzigen kan men zien dat dit tot een hoger maar nog enigzins onvoldoende niveau van veiligheid leidt. Een andere mogelijkheid is dat men de cellen zou voorzien van een op afstand bediende ontgrendeling, die geactiveerd wordt na brandmelding . Dit kan men in FRAME verwerken door de mobiliteitsfactor p van 8 "niet beweeglijke personen" naar 2 (beweeglijk, maar afhankelijk) te brengen. Dit zou het personenrisico naar R1=1.05 doen dalen. Door op die manier met varianten te gaan spelen kan men met FRAME gaan zoeken naar de meest elegante oplossing om een het gebouw een voldoende niveau van brandveiligheid te bezorgen.